Aanmeldformulier Multidisciplinair Behandelcentrum (MBC)

Wil jij voor een cliënt speciale ondersteuning aanvragen? Vul dan het onderstaande aanmeldformulier in en klik daarna op de donkerblauwe knop met 'Indienen'.

Wij nemen dan contact met je op en bekijken samen welke behandeling het beste bij de hulpvraag past.

Gegevens aanmelder
Vul als: 0000000000
Gegevens cliënt
Geboortedatum
Verzekeringsgegevens
Woonsituatie cliënt
Vul als: 1111AA
Woonsituatie
Vul als: 0000000000
Vul als: 0000000000
Reizen
Is er sprake van een juridische status/maatregel? Zo ja selecteer de belangrijkste.
Heeft u een verwijzing van de huisarts?
Reden voor verwijzing/ hulpvraag (meerdere antwoorden mogelijk)
Ondertekenen
Ik geeft Cordaan toestemming voor het opvragen van onderstaande gegevens in het belang van de behandeling/ ondersteuning
  • Persoonsgegevens
  • Medische gegevens
  • Rapportage van voorgaande instellingen/ behandelaren
  • Raadplegen van CIZ-gegevens (mbt Wlz-indicatie)
  • Raadplegen van Wmo-gegegevens

Opmerking: Het MBC werkt multidisciplinair om zo goed mogelijk aan te sluiten bij uw vraag. Uw gegevens kunnen daarom door verschillende behandelaren worden ingezien als dat nodig is.

Datum
Ondertekening
In een oranje vlak staan twee tekstballonnen. In een van de ballonnen staat een helpende hand.

Heb je een vraag?

Heb je een vraag over wat wij voor je kunnen doen? Of wil je meteen zorg aanvragen? Dan kun je ons op werkdagen tussen 9 en 16 uur bellen. Je kunt ons ook een e-mail sturen.

Cliënten Servicebureau

T: 088 267 32 26
E: zorgbemiddelingvgzenggz@cordaan.nl