Aanmeldformulier Werk en Dagbesteding

Wil jij jezelf of iemand anders aanmelden voor werk- en dagbesteding bij Cordaan? Vul dan het onderstaande aanmeldformulier volledig in en druk daarna op de donkerblauwe knop met 'Indienen'.

Heeft u binnen drie werkdagen geen reactie ontvangen of krijgt u een foutmelding te zien bij het indienen? Neem dan telefonisch contact met ons op via 088 267 32 26 (optie 1).

Waar wilt u zich voor aanmelden?
Gegevens persoon die aangemeld wordt
Geboortedatum
Heeft de cliënt een WA-verzekering?
Is er een juridische status? Zo ja, welke?
NB: Cordaan levert alleen dagbesteding in natura (ZIN), niet in PGB.
Gegevens aanmelder
Toestemming
Ik geeft Cordaan toestemming voor het opvragen van onderstaande gegevens in het belang van de begeleiding:
  • Medische gegevens
  • Rapportage van voorgaande instellingen/ behandelaren, denk aan IQ-test, SEO, psychologisch onderzoek enz.
  • Kopie van de indicatie (Wlz, Jeugdwet)
  • Informatie van andere instanties als gemeente en UWV
  • Beschikking van mentorschap/ curatorschap
Documenten
Welke documenten stuurt u mee?
Bestanden moeten kleiner zijn dan 5 MB. Toegestane bestandstypen: gif, jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx.
Ondertekenen
Datum
Ondertekening
Met deze ondertekening verklaar ik dat ik de privacyverklaring van Cordaan heb gelezen.
In een oranje vlak staan twee tekstballonnen. In een van de ballonnen staat een helpende hand.

Heb je een vraag?

Heb je een vraag over wat wij voor je kunnen doen? Of wil je meteen zorg aanvragen? Dan kun je ons op werkdagen tussen 9:00 en 16:00 uur bellen. Je kunt ons ook een e-mail sturen.

Cliënten Servicebureau

T: 088 267 32 26
E: zorgbemiddelingvgzenggz@cordaan.nl