Uitvoeringsverzoek plaatsen perifere infuusnaald

Moet er een infuusnaald geplaatst worden bij een cliënt? Vul dan onderstaand formulier volledig in en druk daarna op de knop met 'Indienen'.

Gegevens cliënt
V/M/X
Geboortedatum
Naam zorgverzekeraar
Gegevens huisarts en apotheek
Handeling
Is de SCEN arts geweest?
Datum euthanasie
Wil de arts terug gebeld worden?
Recept naar de apotheek gefaxt?
Ondertekenen
Datum
Ondertekening
In een oranje vlak staan twee tekstballonnen. In een van de ballonnen staat een helpende hand.

Heb je een vraag?

Heb je een vraag over wat wij voor je kunnen doen? Of wil je meteen zorg aanvragen? Dan kun je ons op werkdagen tussen 9:00 en 16:00 uur bellen. Je kunt ons ook een e-mail sturen.

Cliënten Servicebureau

T: 088 267 32 26
E: zorgbemiddelingvgzenggz@cordaan.nl